住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要考核病歷書寫以及病案管理，那么為什么要管理好病案，病案有哪些作用呢？病案管理任務是什么呢？如何做好患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料呢？

一、概念

（1）病案及病案管理病案是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。

（2）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規(guī)范、標準。

（3）病案管理學科

它是一個歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫(yī)院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標準化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化——即病案組織管理、病案技術管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學科。設有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學樣（院）學制為3～4年，低層次病案管理技術學校，學制為1～3年，還有病案管理函授教育，學完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓班。

二、病案的作用

（1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準確反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學學術思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學科學技術發(fā)展起著推動作用。

（2）病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關重要的作用。

（3）病案是科研工作的基礎資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結出經(jīng)驗和科研成果，對指導醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

（4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預防保健工作的作用。

（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計資料科學、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務水平、服務態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務人員，進行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

三、醫(yī)院病案組織管理

1.病案組織管理特點

病案組織管理工作要根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中“病案是醫(yī)療、教學、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務，充分發(fā)揮病案的功能作用，結合醫(yī)院實際，對病案管理責任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術進行全面系統(tǒng)的組織領導和有效的管理。

病案組織管理工作與病案技術管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學的管理方法是實現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達到以病案信息指導醫(yī)教研實踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復、周而復始的良性循環(huán)。

2.病案管理任務

病案管理任務是根據(jù)醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現(xiàn)在8個方面的基本任務：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。

病案科（室）的任務：負責病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負責全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應用及有關統(tǒng)計工作等；研究本專業(yè)技術的提高、改進和發(fā)展；開展新業(yè)務、新技術；檢查病案質(zhì)量等。

3.病案管理體制及組織設置

（1）按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負責的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領導下，由醫(yī)院病案管理委員會負責指導、監(jiān)督和檢查。

（2）醫(yī)院建立病案管理委員會，由主管副院長擔任主任委員，醫(yī)務部（處）、各有關臨床、醫(yī)技科（部）、護理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領導及有關人員參加。

（3）病案科（室）的人員編設。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫(yī)院，可設病案科（室）主任1名；根據(jù)實際工作需要分設掛號、病案供應、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實行院長領導下的科主任負責制，科主任在完成病案科（室）工作任務的同時，負責監(jiān)督、檢查、指導、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。

4.醫(yī)院各部門對病案和病案管理的責任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分極責任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室3級；由科室、病案科（室）具體實施。

（1）掛號、住院、收費處和病案室責任

①準確使用病案號。

②認真填寫和仔細檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項內(nèi)容是否準確。

③嚴格住院病人病案的傳遞。

④按病案整理要求收集和整理資料。

⑤按病案歸檔存貯、供應借調(diào)制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。

⑥按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進行疾病分類編目。

⑦開展隨訪工作。

（2）門診、急診、留觀和住院科室責任

1）醫(yī)師的責任：①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。

2）護士的責任：①按操作常規(guī)填寫護理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。③負責轉(zhuǎn)交出院病案。

3）科主任（主治醫(yī)師以上）責任：

①按統(tǒng)一標準，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。

②督促指導下級醫(yī)師寫好病案。

③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。

④實行病案質(zhì)量目標管理。

⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。

（3）醫(yī)技科室責任

認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。

（4）職能部門責任

①負責病案管理的組織領導工作及病案專業(yè)的技術建設、病案專業(yè)技術人員編設、人才培養(yǎng)、評定技術職務、提供病案管理工作中的有關儀器設備和物資供應等。

②培養(yǎng)全院醫(yī)務人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。

③制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標準等。

④解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。

（5）醫(yī)院領導責任

①重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。

②加強對病案和病案管理工作的領導，充分發(fā)揮病案管理委員會、職能機關和病案管理人員的作用。

③教育全體醫(yī)務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學、科研和管理工作的發(fā)展。

5.病案管理專業(yè)教育

（1）病案管理專業(yè)教育

病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學基礎理論與專業(yè)基礎理論結合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術操作實踐結合、工作擇期培訓與長遠規(guī)劃培訓結合、學科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結合的原則。

（2）病案管理專業(yè)教育結構

①系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學院校應開設“病案管理專業(yè)”的本科、專科教育，培養(yǎng)不同層次的病案管理人才。

②在職教育：在職教育對象包括未通過正規(guī)醫(yī)學教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學習的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓、短期學習班培訓、師傅帶徒弟的方式培訓。

③繼續(xù)教育：對經(jīng)過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結合專業(yè)進行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項技術技能，成為實用型的中級或高級病案管理人才。

6.病案管理專業(yè)的技術職務

為更好地調(diào)動病案專業(yè)技術人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵共努力鉆研業(yè)務，提高病案科學管理水平，促進病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強醫(yī)院建設，國家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術干部職務，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務時，考核標準一般應以學識水平、業(yè)務能力和工作成就為主要依據(jù)，適當考慮學歷、外語和專業(yè)的資歷。

7.病案室的建筑、設備與安全

（1）建筑地點及面積

病案室位置應盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應與掛號處相連。病案室總面積應包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應考慮到發(fā)展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積3.5～4.0平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積4.0～4.5平方米。

（2）自然條件

病案庫一般要求溫度14℃～22℃，相對濕度為50%～65%，應光線充足，自然通風。

（3）設備

以常用設備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設備，如縮微設備、多媒體運行設備及光電傳輸病案設備等。

（4）安全管理

要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設施。

（5）保密管理

病案保密工作是一項復雜而又細致的工作，關系到病人的切身利益。醫(yī)'學教育網(wǎng)搜集整理病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護患者利益，嚴格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

四、醫(yī)院病案技術管理

病案的形成是一個復雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應，應建立分級的病案技術管理系統(tǒng)。

1.病案編號

病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務、特點和病案管理工作實際，研究選擇應用。

2.病案索引登記

病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現(xiàn)。建立索引便于查找病案號和有關病案資料、總結歸納資料的內(nèi)容、簡捷摘錄有關資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

（1）病人姓名索引：可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設。

（2）日期索引：可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。

（3）疾病索引：可按疾病分類、手術分類、傳染病索引編設。它是建立在疾病分類編目的基礎上來實現(xiàn)的。

病案管理工作中除了設置必要的索引外，大部分工作都需進行登錄，如病案供應登記，病案借閱登記，科研、教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設置密不可分，具有同樣的功能和效益。

3.病案建立

（1）門診病案：是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。醫(yī)'學教育網(wǎng)搜集整理排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續(xù)頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。

（2）住院病案：是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。

住院期間病案資料排列順序：

①體溫單。②醫(yī)囑記錄單。③入院記錄與入院病歷。④診斷分析及診療計劃。⑤病程記錄。

⑥轉(zhuǎn)科記錄。⑦手術記錄（包括麻醉記錄，手術報告，手術后病程記錄）。⑧特殊病情治療記錄。⑨會診記錄。⑩X線檢查報告單。

⑾病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。⑿特殊檢查報告單。⒀檢驗記錄單。⒁檢驗報告單。⒂中醫(yī)處方記錄單。

⒃護理記錄單（包括護理計劃和特護記錄）。⒄病案首頁（包括住院證）。⒅門診病案。⒆上次住院病案。⒇院外醫(yī)療資料及有關證明。

出院后的病案資料排列次序：

①住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。②病案首頁（包括住院證）。③死亡者死亡報告單。④入院記錄和入院病歷。⑤同住院期間病案資料之（4）～（16）排序。

⑥醫(yī)囑記錄。⑦體溫單。⑧其它。⑨門診病案（限編號系統(tǒng)的集中管理制，分開管理制者分開排存）。

4.病案歸檔排列

（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。

（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。

（3）病案歸檔排列標識 以線別和色別為基礎，一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設計或制作標識，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實際，選擇使用。

5.病案存貯

（1）病案存貯原則：方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結合庫房建筑和設備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

（2）病案存貯保管方法：按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。

（3）病案保存期限：按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存。”門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應結合論證和鑒定病案的價值及作用。

永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災情、戰(zhàn)爭等。

永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應用技術；電子計算機應用技術；專門的永久檔案庫。

6.病案供應

根據(jù)病案供應，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。

病案供應范圍包括：門診、預約、住院、科研、教學和死亡討論、病例討論及其它用病案。

病案供應時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

保存病歷檔案是住院醫(yī)師考核中最基本的一項內(nèi)容，有歷史參考價值的、疑難病例和特殊病種，符合全國醫(yī)院工作條例的要求的內(nèi)容相信您已經(jīng)了解，保存檔案的重要性、作用相信您已經(jīng)了解，那么從現(xiàn)在起，我們好好做檔案管理工作，為我國的醫(yī)學事業(yè)做出貢獻。