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2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(師承學(xué)習(xí)人員)醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

很多人都想了解2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(師承學(xué)習(xí)人員)醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表,為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特別整理了這篇關(guān)于2018山西中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(師承學(xué)習(xí)人員)醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表的文章,具體如下:

姓名   性別   照 片
出生年月   民族  
文化程度   政治面貌  
健康狀況   現(xiàn)從事主要職業(yè)  
工作單位  
家庭地址  
通訊地址  
郵編   聯(lián)系電話  
戶籍所在地   身份證號(hào)碼  
跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)   跟師學(xué)習(xí)時(shí)間 年 月至 年 月
醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)

 
近五年
服務(wù)人數(shù)
 
文化學(xué)習(xí)
經(jīng)歷






 
跟師學(xué)習(xí)
醫(yī)術(shù)及實(shí)踐
經(jīng)歷










 
醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)
綜述








 
回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例(需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話,以附件形式附后)


本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確,如有虛假,個(gè)人自行承擔(dān)后果。



本人簽字:

日 期: 年月日
 
指導(dǎo)老師
基本情況
姓名   性別   民族  
工作單位   從事中醫(yī)臨床工作時(shí)間  
職稱   聯(lián)系電話  
身份證號(hào)碼  
醫(yī)師資格證書編碼  
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼  
臨床特長(zhǎng)
 

指導(dǎo)老師意見



















簽 字:

日 期: 年月日
 


推薦材料 一


醫(yī)




姓名   性別  
職稱   民族  
專業(yè)   聯(lián)系電話  
身份證號(hào)碼  
醫(yī)師資格證書
編碼
 
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書
編碼
 
工作單位  


醫(yī)













本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。
推薦醫(yī)師簽字:
  年  月  日
 
推薦材料 二


醫(yī)




姓名   性別  
職稱   民族  
專業(yè)   聯(lián)系電話  
身份證號(hào)碼  
醫(yī)師資格證書
編碼
 
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書
編碼
 
工作單位  


醫(yī)













本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。
推薦醫(yī)師簽字:
  年  月  日
 
縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見 (初審意見)


審核人簽字

單位負(fù)責(zé)人簽字
(單位公章)
年  月  日
地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見 (復(fù)審意見)



審核人簽字

單位負(fù)責(zé)人簽字
(單位公章)
年  月  日
省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見 (審核意見)




審核人簽字

單位負(fù)責(zé)人簽字
(單位公章)
年  月  日

填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(師承學(xué)習(xí)人員)申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。

3.第1-2頁由申請(qǐng)人填寫,第3頁由申請(qǐng)人的指導(dǎo)老師填寫,第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫,第6頁由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。

4.表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度:填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。

7.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。

8.身份證號(hào)碼:也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號(hào)。

9.跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn):應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

10.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng):應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。

11.近五年服務(wù)人數(shù):是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。

12.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述:包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

13.指導(dǎo)老師基本情況:需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。

14.指導(dǎo)老師意見:包括對(duì)學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)意見及出師結(jié)論等。

15.推薦醫(yī)師基本情況:需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

16.推薦醫(yī)師意見:包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)和推薦理由等。

山西省2018年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核報(bào)名通知

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