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一、健康保險(xiǎn)的定義和分類

（一）疾病保險(xiǎn)

1.定義：疾病保險(xiǎn)是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。

2.重大疾病保險(xiǎn)：重大疾病是指嚴(yán)重的、可能造成死亡的、或顯著加速生存者提前死亡的、直接影響生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

3.分類：根據(jù)保險(xiǎn)期限的不同，可分為一年期重大疾病保險(xiǎn)、定期重大疾病保險(xiǎn)和終身重大疾病保險(xiǎn)；根據(jù)是否獨(dú)立存在，可分為以主險(xiǎn)形式存在的重大疾病保險(xiǎn)和以附加險(xiǎn)形式存在的重大疾病保險(xiǎn)；根據(jù)投保人群的性質(zhì)，可以分為全體重大疾病保險(xiǎn)和個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)；根據(jù)不同的人口屬性，還可分為少兒重大疾病保險(xiǎn)、女性重大疾病保險(xiǎn)和男性重大疾病保險(xiǎn)。4.根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任的不同，重大疾病保險(xiǎn)主要分為純疾病保障型和疾病保障與死亡保障結(jié)合型。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)

1.定義：醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

2.特點(diǎn)：

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)；

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有不同的分類方法。按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為費(fèi)用補(bǔ)償型，醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。按照保障責(zé)任范疇，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為基本型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)是指與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相互銜接的一系列商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是構(gòu)建國(guó)家多層級(jí)醫(yī)療保健制度的重要組成部分，目的是對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償不足部分進(jìn)行有效的二次補(bǔ)償。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素多，經(jīng)營(yíng)管理復(fù)雜。

三、失能收入損失保險(xiǎn)

1.定義：失能收入保險(xiǎn)是指以因約定疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。失能收入損失，保險(xiǎn)一般分為短期失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期失能收入損失保險(xiǎn)。而這兩種形式既可以作為團(tuán)體保險(xiǎn)，也可以是個(gè)人保險(xiǎn)。目前國(guó)際市場(chǎng)上較為普遍的是團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)，可以由雇主和雇員共同支付保險(xiǎn)費(fèi)，也可以是政府強(qiáng)制的社會(huì)失能收入損失保險(xiǎn)。

2.特點(diǎn)：

（1）失能收入損失保險(xiǎn)界定的核心包含兩點(diǎn)，一為工作能力喪失，二為失能導(dǎo)致收入損失。

（2）失能收入損失保險(xiǎn)主要是滿足被保險(xiǎn)人因暫時(shí)或永久喪失工作能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式。

（3）失能收入損失保險(xiǎn)的給付期間可長(zhǎng)可短。

（4）在失能收入損失保險(xiǎn)的合同中，通常是有免責(zé)期條款。

（5）在實(shí)際操作中，失能收入損失保險(xiǎn)最大的困難和風(fēng)險(xiǎn)是判斷被保險(xiǎn)人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險(xiǎn)人恢復(fù)工作能力的情況下，及時(shí)中止保險(xiǎn)金給付。

（6）特殊條款，失能收入損失保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中常常提供保費(fèi)豁免，即約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時(shí)的保費(fèi)將無(wú)需交納。

四、護(hù)理保險(xiǎn)

1.定義：指因以約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為保險(xiǎn)人的護(hù)理費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。

2.特點(diǎn)：

（1）護(hù)理保險(xiǎn)的主要形式是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，以50歲以上的中老年人為主要消費(fèi)群體，可以個(gè)人購(gòu)買，也可以由企業(yè)為員工購(gòu)買。

（2）護(hù)理保險(xiǎn)需要制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)。

（3）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有多種形式的保險(xiǎn)責(zé)任。

（4）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通常在保險(xiǎn)合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長(zhǎng)期護(hù)理保單的長(zhǎng)期有效性。

五、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

（一）健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)

健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)除了有風(fēng)險(xiǎn)理論上的一般特征，如風(fēng)險(xiǎn)存在的客觀性、風(fēng)險(xiǎn)存在的普遍性、風(fēng)險(xiǎn)存在的社會(huì)性、某一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的偶然性、大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的必然性、風(fēng)險(xiǎn)的可變性，還具有以下特點(diǎn)：

1.不確定性；2.多發(fā)性；3.長(zhǎng)期性。

（二）健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的原理和方法

健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素主要分為內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素和外在風(fēng)險(xiǎn)因素，內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素主要是指因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程上，就是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保以及理賠過(guò)程中的一系列風(fēng)險(xiǎn)。外在風(fēng)險(xiǎn)主要是指來(lái)自投保方的風(fēng)險(xiǎn)、開放保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，主要包括投保方逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)等。

商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法如下：

1.條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制；

2.核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制；

3.理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制；

4.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)。

（三）健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展

1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制；2.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式；

3.無(wú)賠款優(yōu)待和其他利潤(rùn)分享措施；4.健康管理機(jī)制；5.管理式醫(yī)療。

六、健康保險(xiǎn)的需求和供給

（一）健康保險(xiǎn)的需求

1.保險(xiǎn)產(chǎn)品購(gòu)買力；2.保險(xiǎn)的消費(fèi)意識(shí)；3.醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)；4.人口老齡化。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)的供給

1.保費(fèi)收入大幅增長(zhǎng)；2.市場(chǎng)主體眾多；

3.保險(xiǎn)產(chǎn)品品種豐富；4.積極服務(wù)于政府基本醫(yī)療保障體系建設(shè)。

七、健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

（一）健康管理保險(xiǎn)行業(yè)中健康管理的分類

1.健康指導(dǎo)類，包括，一是健康咨詢，二是健康維護(hù)（健康體檢、健康評(píng)估和健康指導(dǎo)等）；

2.診療干預(yù)類：一是就診服務(wù)，二是診療保障。

（二）健康管理在健康保險(xiǎn)中的作用

1.延伸保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容；2.控制保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)；3.拓寬保險(xiǎn)投資領(lǐng)域。

（三）健康保險(xiǎn)對(duì)健康管理的意義

1.健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理的資源配置與整合；

2.健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場(chǎng)渠道；3.健康保險(xiǎn)能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度。

（四）健康保險(xiǎn)與健康管理的結(jié)合模式

1.服務(wù)完全外包模式；2.自行提供服務(wù)模式；3.共同投資模式。

（五）健康保險(xiǎn)相關(guān)健康管理基本實(shí)踐技能

1.健康檔案；2.健康咨詢；3.健康評(píng)估；4.健康體檢；5.就醫(yī)服務(wù)；6.遠(yuǎn)程醫(yī)療；7.慢病管理。

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