公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試高頻考點(diǎn)：闌尾炎診斷與治療

2020-10-13 11:06 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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闌尾炎臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

腹痛	多起于臍周部和上腹部，開(kāi)始時(shí)腹痛較輕， 6～8小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性加重，70％～80％的病人具有這種一般轉(zhuǎn)移性腹痛的典型特征。
胃腸道癥狀	惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度較輕；盆位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀；彌漫性腹膜炎時(shí)可致腹脹、排氣排便減少。
全身癥狀	早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)可有口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。闌尾穿孔或門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸。

2.體征：

右下腹壓痛	右下腹固定壓痛是闌尾炎常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定。
腹膜刺激征	有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。
右下腹包塊	捫及壓痛性腫塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫。
其他可協(xié)助診斷的體征	1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)：壓住左下腹部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹痛者為陽(yáng)性； 2）腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾為盲腸后位，靠近腰大肌前方； 3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位屈曲右髖并被動(dòng)內(nèi)旋，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌； 4）直腸內(nèi)觸痛：直腸指撿直腸右前壁有觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔。

診斷與鑒別診斷

1.診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹部局限性固定壓痛的特點(diǎn)，是診斷的重要依據(jù)。還要注意腹痛轉(zhuǎn)移是需要一定時(shí)間的，再加上實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助方法，才能作出診斷。此外，腹部CT檢查和B超檢查對(duì)診斷也有一定幫助。

2.鑒別診斷：

胃十二指腸

潰瘍并穿孔

患者既往有潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹部壓痛重于右下腹，腹壁板狀強(qiáng)直、腸鳴音消失和腹膜刺激征也較明顯。X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

婦產(chǎn)科疾病

在育齡婦女中要特別注意。異位妊娠破裂有停經(jīng)史，有急性失血的癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊；急性輸卵管炎和急性盆腔炎常有膿性白帶和盆腔對(duì)稱性的壓痛，可伴有腰痛。

闌尾炎的并發(fā)癥：

腹腔膿腫	多為闌尾炎未及時(shí)治療所致，常發(fā)生在盆腔、膈下或腸間隙。表現(xiàn)為腹脹、壓痛性包塊及全身中毒癥狀。超聲、CT可助定位。應(yīng)穿刺抽膿或置管引流，治愈后3個(gè)月后應(yīng)行闌尾切除術(shù)。
內(nèi)、外瘺形成	闌尾周圍膿腫可向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)、外瘺，膿液得以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。
門靜脈炎	闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈導(dǎo)致門靜脈炎，延誤治療可發(fā)展成細(xì)菌性肝膿腫。

治療原則：

1.手術(shù)治療診斷明確后，應(yīng)早期手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。各種不同類型闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同。

（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)。

（2）急性化膿、壞疽性闌尾炎或穿孔性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置引流條，根據(jù)腹腔感染程度、積膿多少?zèng)Q定是否放置腹腔引流管。

3）闌尾周圍膿腫：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)，可切除闌尾。如闌尾包裹形成闌尾周圍膿腫，病情又平穩(wěn)，不要強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)，給予抗生素，并加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。如無(wú)局限趨勢(shì)，應(yīng)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。